病院・診療所に対する監査について

監査は、診療内容や診療報酬請求書に、
不正や著しい不当があると疑われる場合や、
度重なる個別指導を行っても診療内容や診療報酬の請求が改善されない時、
政党な理由がなく、個別指導を拒否した時などに行われます。

 

監査の結果によって、
保険医療機関や保険医の取り消しや戒告・注意などの行政上措置が取られることがあります。
また、不正や不当が認められた部分に関する部分の
患者さんへの返還も求めるなど、経済的な措置が取られます。

 

不正や不当と疑われるのは、
架空請求や付け増し請求、振替請求や二重請求、その他の請求などがあります。

 

病院へかかったときに、後日手元に医療費通知が届きます。
病院から貰った領収書と、その医療費通知の内容が異なる時、
例えば、自分はその月に医者にかかっていないのに行ったことになっている、
健康診断で自費払いをしてきたのに病気でかかったことになっている、
と言うような場合、それが医者による不正請求です。

 

不正請求の内容
架空請求:診療をしていないのに診療をしたことにして請求。

 

付け増し請求: 血液検査は1回しかしていないのに、数回に分けて検査をしたようにして請求。

 

振替請求:外来診察を入院診察として扱い請求。

 

二重請求:患者が自費で診療したものを保険診療をしたとして請求。

その他の請求
健康診断の保険請求:健康診断は保険は適応されません。

 

看護婦等の水増し請求:長期にわたり看護要員が不足していたにもかかわらず変更の届出を行わず診療報酬を請求。

 

重複請求:健康保険の継続療養の対象となる病気について、健康保険と国民健康保険の両制度に請求。

監査に対する対策について

あなたの病院で「監査」が行われる場合は・・・。
明らかに不正をすることがある病院は当然「ヒヤリ」とすると思いますが、
監査が入ってチェックをされると、小さなミスも結構出てきたりします。
監査が入れば小さなミスも指摘されますから、
そのミスが、結果として「不正」となると厄介ですし、
医療機関では「監査=最大の恐怖イベント」としているところもあるようです。

 

監査には大きく分けると2種類あります。

 

一つ目は、「保険医療機関等の指導及び監査」。
もう一つは、「保健所による医療機関の立ち入り検査」です。

 

「保険医療機関等の指導及び監査」は、
集団指導、集団的個別指導、個別指導、監査があり、
「保健所による医療機関の立ち入り検査」は、医療監視が行われます。

 

一つ注意したいことがあります。

 

医療機関の現場内で「監査」と言う言葉を使っているかもしれません。
例えば、「来月、監査がきます!」「監査対策をしましょう!」と言うようにです。

 

ですが、この「監査」と言う言葉を他所で言うと誤解を受けます。

 

監査とは、毎年受ける「立ち入り検査」や「個別指導」のことです。
「個別指導」を受けると言うことは、
「自分の病院には診療内容や診療報酬に不正や不当の疑いがあるとされたので、
個別指導を受けることになりました」」
と自ら言っているようなもので、思わぬところで誤解を受けてしまいます。

 

院外に限らず、院内でも「監査が来る」と言う会話は気軽にしないほうが無難です。

 

そして、いつ監査が入っても大丈夫な強固な病院システムを運用したいものです。