病院・診療所に対する指導・監査の個別指導について

厚生労働省または地方社会保険事務局、そして都道府県が
「都道府県個別指導(地方社会保険事務局と都道府県が共同で行う)」、
「共同指導(厚生労働省・地方社会保険事務局、都道府県が共同で行う)」、
「特定共同指導(厚生労働省・地方社会保険事務局、都道府県が共同で行う、
特定の範囲の保険医療機関等或いは緊急性を必要とする場合、共同で行う必要性があると判断された保険医療機関等に対して行う)」
の、3種類の形態のうち、いずれかの形態によって行われます。

 

対象となる医療機関や保険医を一定の場所に集めたり、
対象となる医療機関において個別の面談懇談方式で行われます。

 

内容は、指導月より前の連続した2ヶ月間の診療報酬明細書に基づき、
診療録や関係書類も共に閲覧しながら行います。

 

指導の通知は、概ね3週間前に通知されますが、
特に悪質さが疑われる医療機関においては監査の当日に通知を持参して行われる場合もあります。

 

特別監査の後は、「妥当」、「適正を欠くが経過観察」、
「再指導」、「要監査」と異様な措置が取られます。

 

個別指導において不当な事項を確認した場合、
医療機関に対して「自主点検」を求め、それによって「自主返還」が求められます。