個別指導後の流れ

A. 結果の通知
個別指導の結果は当日口頭でも説明を受けますが、後日改めて文書で結果通知が送られて来ます。この文書では、当日説明が行われなかった内容が追加されている場合がありますので、不明瞭な点がある場合には地方厚生局に確認するようにしましょう。

 

B. 個別指導の結果は次の4つの評価に分けられます。
@おおむね妥当・・・個別指導は終了です。
A経過観察・・・半年から1年ほどのレセプトによる経過観察が行われます。
・請求面に改善が見られたら個別指導は終了です。
・請求面に改善が見られない場合には再び個別指導が行われる対象になります。
B再指導・・・1年以内に個別指導が再度行われます。選定委員会は年度末に開催されるため、再指導は翌年度に実施されることがほとんどです。
C要監査・・・監査要件に該当している場合に行われます。

 

C. 改善報告書について
個別指導で指摘された項目について改善した上で、指摘された事項ごとに改善の結果を記載し、報告書を提出しなくてはなりません。

 

D. 自主返還金について
診察内容や診療報酬の請求に不当な点がある場合、保健医療機関に対して返還するように命じられます。自主点検を行って、指導で指摘された内容と同様であった場合、自主返還しなくてはなりません。行政側はこれらの事項について、不当である事由をしっかりと説明しなくてはならないので、もし、自主返還に異議がある場合には簡単に同意することなく、理解できるまで説明を求めた方が良いでしょう。

 

自主返還は、請求のし間違いやカルテへの内容記載が不十分である場合、投薬や検査内容が適切でないものなどが対象になります。ただし、カルテへの記載が不十分である件については、都道府県によっては対象外であることもあります。

 

自主返還の対象期間は1年以上とされています。自主返還金の返還方法については個別指導が行われた後1ヶ月以内に講評と共に示されます。

 

自主返還金は地方厚生(支)局もしくは各都道府県事務所からの書類内容に基づいて国保連合会や支払基金の診療報酬支払いから差し引かれますが、もし自主返還金がかなり高額である場合には、分割返還でも可能となっています。