病院・診療所に対する集団指導について

地方社会保険事務局と都道府県、
または厚生労働省と地方社会保険事務局と都道府県が共同で、
対象となる保険医療機関や保険医などを一定の場所に集め、
講習会のような方法で、「指導」が行われるものです。

 

講習・指導の内容は、保険診療のルールについて、
特に保険診療における不当や不正行為についての研修が行われています。

 

集団指導の対象となる医療機関は、
新規指定時はすべての医療機関が対象となります。
また、診療報酬が改定されたり、指定更新時など必要に応じて行われます。

 

出席しない場合は、個別指導の対象となることがあるので、
どの医療機関も通知が来たら参加すべきです。

 

<保険診療のルール・不当や不正行為について>

 

保険医療費は、医療保険に加入している人たちからの保険料や国庫補助金によって賄われています。
ですから、必要だと認められない診療や、適切ではない診療に対して保険請求すべきではありません。

 

このようなことから、保険請求に対して様々なルールが決められています。
そのルールの一部を挙げてみると以下のようなものです。

 

・診療内容は、診療録にきちんと記録されれており、明細書の病名や内容が診療録と会っていなければなりません。
・保険医療機関等では、薬事法上で承認された医薬品を使用し、承認された適応症、用法・容量に基づいて使用されなければなりません。
・実際に行われていない心証後遺と異なる項目で故意に請求をしてはいけません。
・混合診療は認められていません。

混合診療とは

平等な医療を提供することを目的として、
範囲外の診療費を徴収することが禁止されています。
つまり、範囲外の診療をした場合は、健康保険が適応されません。
全額、患者さんの自己負担になります。
そして、この自己負担になる分=自由診療と、健康保険が適応される部分=保険診療の併用は認められていません。